首诊医案
蓝某，男，42岁
时间
年11月23日
地点
医院疑难病门诊
主诉
反复咳嗽20年余，加重8年余。
西医诊断
咳嗽变异性哮喘，前列腺炎，精索静脉曲张术后，面部及双下肢皮炎；精神分裂症。
现病史
咳嗽，干咳为主，睡前咳嗽尤重，伴流鼻涕打喷嚏，晨起喷嚏流涕，咳嗽服用酮替芬无效。精神分裂症病史，现已控制。面部和双下肢紫红斑片状皮疹，瘙痒；口腔溃疡病史，近几月未发作。
刻下
晨起口干苦，饮温，胃纳可，腹不疼不胀，腹不凉，大便日3行，粘滞，排不尽感。肠鸣不频。小便频急，每小时3次，不灼热，夜尿1-2行。无心慌胸闷。思虑过度，强迫行为，眠差，梦多。稍怕冷怕热，动则易汗，汗后怕风。晨起睑肿。早泄。
查体
脉浮弦滑；舌紫红嫩，质胖大，苔白腻满布，中裂痕，边齿痕；下睑淡白边暗红；面部和双下肢紫红斑片状皮疹；腹满；下肢轻袜痕，甲错，血络；手潮手凉。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，里虚，水饮
阳明里热，里结，外燥，外热，外结
处方
1.小青龙加石膏汤
麻黄三两芍药三两桂枝三两细辛三两干姜三两甘草三两（炙）五味子半升半夏半升石膏二两
2.橘皮竹茹汤
橘皮二升 竹茹二两 人参一两 甘草五两（炙）生姜半斤大枣三十枚
3.续命煮散
麻黄川芎独活防己甘草杏仁（各三两）桂心附子茯苓升麻细辛人参防风（各二两）石膏（五两）白术（四两）生姜三两
4.千金麻黄引气汤
麻黄杏仁（去皮尖两仁）生姜半夏（洗各五两）石膏（八两碎绵裹）白前细辛桂心（各一两）竹叶（切一升）橘皮（一升）干紫苏
5.小青龙加石膏汤
麻黄三两芍药三两桂枝三两细辛三两干姜三两甘草三两（炙）五味子半升半夏半升石膏二两
各5剂，按顺序服
配合中药外洗。
每剂用2天。
辨析
一方小青龙加石膏汤，以去邪气为主。该患者以表为所急所苦，表的病机是寒邪困束，营血不能去温煦和推动，所以导致风寒和废水结在表。眠差梦多为伤营。太阴的伤血和血少从伤营论治。大便日3行，粘滞，排不尽感为里虚。水饮有两层面，既有里的淡饮，小便不利，又有表的溢饮，晨起睑肿袜痕。同时患者腹满口干皮肤红斑，阳明层面有热结燥和外热的一面。因此治疗伤营+里虚淡饮+阳明热结燥和外热。方以表加太阴为主，兼顾阳明的结和热。因此选用小青龙加石膏汤。
津血不足导致营血不能温煦推动。津血不足又有风寒时，最常用的方证是桂枝汤证，阳旦法。此方包含大半个桂枝汤在里面，在阳旦法基础上，出现表的绝对废水的增多，则阳旦法加麻黄，即青龙法。此患者，表的层面用阳旦法和青龙法，解风寒和废水。对表寒，表饮，营血不能推动这个病机全解了。淡饮层面，小便不利，我们用温中法度，甘草干姜法，可顾护胃气而去制化水饮。因为患者表里都有饮，单纯温里，不打通表里之间的通道，表里关系不能全解，因此选择杏仁法配上苓甘五味姜辛夏杏汤。当患者血虚时，水饮有所急所苦，但血虚也有所急所苦，要用杏仁。本方中甘草，干姜，五味子，半夏，含有大半张苓甘五味姜辛夏杏汤在里面。这是疏利表里之间饮的通道，是全解病机的基础方干。轻微阳明证，选用石膏法。石膏不仅可除结清热，还可以除饮。整张方的每味药都丝丝入扣的照顾到水饮，在表在里在寒在热不同层面制化水饮。
二方使用橘皮竹茹汤，在一方去邪气基础上，来