在沉重医疗费用泥潭中挣扎的美国，身处十字路口。如今在美国和很多其他国家，占主流的是按服务收费模式，但这一模式可能是提高医疗服务效率的最大障碍。
按服务付费仅依据医疗服务的数量，无法体现服务的质量或效率。如今最常见的备选方案是按年付费，也好不到哪里去，因为每年的预算支出与病人实际就诊情况是脱节的。固定医疗支出难免会导致非急诊时等候时间过长，而且每年会造成提高预算的压力。
我们要为医疗服务找出更好的付费方式，鼓励医疗机构向病人提供优质服务，也就是说，以相对较低的成本达到更好的治疗效果。好消息是向“基于价值付费”的转型正在加速。美国联邦医保和医助服务中心（CMS）一直在引领转型，这值得赞扬。
但这并不意味着我们已经确定了医疗服务问题的解决方案。“基于价值付费”概念宽泛，包括两种截然不同的付费方式：按人头付费和捆绑支付。如果按人头付费，医疗机构每年按覆盖人数收费，必须满足全体病人全方位需求。在捆绑支付模式中，医疗机构按照为单个病人提供的整个救治过程付费，包括救护服务、看护、手术、检验、药品以及治疗所需器械，例如心脏复苏、髋关节置换、糖尿病护理等。这些听起来并不新奇，因为这就是我们通常为其他产品和服务付费的方式。
虽然大众尚未知晓，但战争的号角已经吹响，两种支付方式的拥趸正激烈辩论。赌注很高，不管结果如何，这场争论都会影响未来多年的医疗体系。按人头付费短期内或许能减少支出，但我们相信这并不是最佳解决方案。因为病人的选择权会受影响，医疗服务的竞争会减弱，也无法修复当前千疮百孔的系统。相比之下，捆绑支付会真正改变医疗服务现状，带领医疗卫生改革走上正确的道路。
按人头付费：仅迈出一小步按人头付费也就是基于人口数量收费，并不是新点子。它曾在20世纪90年代在美国搞得风生水起，但很快遭到广泛批评，后来几乎销声匿迹。如今不少转型方案，包括责任医疗组织、一些共享节省开支计划，还有一些替代性质量合同，都是按人头付费的举措。在责任医疗组织模式中，医疗机构是收费还是被罚款，取决于一年内向所有相关人群提供医疗服务的收费较往年的变化量（增加还是减少）。如果是全部按人头付费，医疗机构要承担按人头收取的费用与实际支出的差额。
与按服务收费模式不同，按人头付费模式时，付款方（保险公司）不会为医疗提供方的各项服务付费，而是向指定的医疗机构一次性支付费用（通常是为每位患者每月支付）。这种支付模式鼓励医疗机构降低医疗总成本，这是进步的一面。然而，追求降低成本会导致医疗机构采取总体人口层面上的应对之策，解决某些领域成本过高的问题，例如减少使用昂贵的检验和药物、减少重复入院次数、减少住院时长、鼓励病人回家以及不用高成本的康复设施等。20世纪90年代的按人头付费尝试失败后，目前改进后的措施是要求一些医疗机构保证治疗质量。不过，“质量”只不过由总体人口层面的指标评估得出，例如病人满意程度、流程合规性，以及一般性的治疗结果，如并发症和重新入院率等。
乍一看问题仿佛解决了，但就像失败的按服务付费系统一样，按人头付费模式在错误的层面催生了错误的竞争，因为它并没有将资源集中到病人最关心的领域，对医疗卫生系统改革也并无益处。
医疗机构并不会关心病人层面的需求。按人头付费和其他类似收费模式都鼓励总体人口层面上的进步，但病人并不关心这方面的成果。例如就总体传染率而言，病人只关心针对个体病痛的特定诊治措施。乳腺癌方面的医学进展只有乳腺癌患者会关心，而心脏病患者关心的领域就完全不一样。即便在早期和预防医疗方面，也就是总体人口层面上备受云南治疗儿童白癜风白癜风手术多少钱