早泄是常见的男性性功能障碍.其发病率由于诊断标准和调查方法的不同约为9%－42%和14%－41%。目前治疗早泄的方法多种多样.疗效差异较大.主要是由于评价的方法不统一近年来西方流行抗抑郁剂治疗早泄.取得一定成绩.本文就早泄的诊断、抗抑郁剂治疗早泄的基本原理、临床实践以及使用抗抑郁剂应该注意的问题进行综述.为临床研究和治疗早泄提供有意义的线索。
一、早泄的DSM-IV诊断标准
以往人们制定早泄的诊断标准以射精潜伏期(从插入到射精的时间intravaginalejaculationlatencytimeIENT)和抽动次数为标准.如2分钟或抽动10次.也有人以女性是否达到性高潮为标准.但都不尽如人意。早泄是一个相对的概念.是男性的射精潜伏期过短和女性的性高潮潜伏期过长的结果。美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册——第四版(DSM－TV)》中早泄诊断标准是:(1)持续地或反复地在很小的性刺激下.在插入前、插入时或插入后不久就射精.比本人的愿望提前.医生判断时应该考虑影响性兴奋持续时间的各种因素.如年龄、新的性伴伴、新的环境和近期的性交频率;(2)这种情况明显引起本人的痛苦和人际关系(伴侣之间)紧张;(3)这种早泄情况不是由某种精神活性物质的戒断(例如.阿片戒断等)所引起。并将早泄分为4种类型:终生型早泄与获得型早泄.还有广泛性早泄与境遇性早泄。终生型就是指原发性是早泄.而获得型就是指继发性早泄。
二、抗抑郁剂治疗早泄的基本原理
目前使用的抗抑郁剂包括经典的三环类、四环类.单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)、选择性五羟色胺回收阻断剂(SSRls)和其它抗抑郁剂。抗抑郁剂的作用机理是阻断去甲肾上腺素和五羟0色胺的回收、β受体的下调节(三环类和四环类)、五羟色胺神经递质的增加、神经系统内部中单胺数量的调节以及其它目前还不清楚的作用机制。抗抑郁剂通常称为“多情(dirty)药”.因为它们往往影响一个以上的神经递质系统.对多种受体具有亲和力。例如.MAOIs减少β肾上腺素能受体.α肾上腺素能受体.五羟色胺I型和II型受体.而在丁螺环酮的作用机制中去甲肾上腺素和多巴胺系统也起到关键作用。
抗抑郁剂作用的异质化能够解释它们所具有的各种各样的药物.副作用.包括对性反应周期的影响。值得重视的是抗抑郁剂对中枢和外周的性功能均有作用。对抗抑郁剂所导致的性功能障碍一直是个案报告和文献综述的主题。抗抑郁剂对射精的影响包括射精延迟、痛性射精和逆行射精。年Beaumont就报告了氯丙咪嗪引起射精延迟和射精不能。他推测的机制是氯丙咪嗪阻断了周围交感神经的α肾上腺素能受体。Mendels等认为SSRIs能够延长射精潜伏期的机制可能是促进了五羟色胺神经递质的转运。
抗抑郁剂治疗早泄的作用是从治疗抑郁症的过程中发现的.其延迟射精的副作用反过来也证明了抗抑郁剂具有治疗早泄的潜力。最近大量的SSRIs涌入市场.相应的有关引起性功能障碍的副作用也明显增多.Balon在给22名男性和38名女性服用各种不同的抗抑郁剂时.引起性功能障碍的发生率是43.3%。Piazza对使用SSRI的14名女性和11名男性用性功能量表进行评估.发现在性欲和性唤起方面的问题在女性病人还不是严重的问题.而对男性的性高潮的影响是一个明显的药物副作用。Labbate对61名患有焦虑和抑郁障碍的服用氟西汀、帕罗西汀和色曲林超过2个月的病人进行性功能的评估.内容包括性欲、勃起和润滑、性高潮质量、性高潮延迟和性生活频率5个方面。研究结果表明性高潮的质量在男女都降低.性高潮也都延迟.无性高潮在女性服药后前两个月很明显.其他影响和变化不具有显著性;Rosen等认为目前对SSRI类的抗抑郁剂所引起的性功能障碍的比例最高可以达到80%,而其中最主要的是射精延迟.性高潮延迟和性高潮缺失。Montejo等自己编写性问题调查问卷.对名门诊病人(例女性.例男性)进行调查.结果发现与药物有关的性功能障碍副作用占58.14%。而病人自报服药后出现性功能问题的只有14.2%。这种对比是明显的.说明很多人对性问题羞于启齿。引起不良性功能反应的药物由高到低的顺序是帕罗西汀(64.71%),氟伏草胺(58.9%).色曲林(56.4%)和氟西汀(54.38%)。
为了验证抗抑郁剂能够延迟早泄病人射精时间的作用是否同样适用少没有早泄的普通人.Waldinger做了一项双盲、有安慰剂对照的研究.研究对象是32个患有原发性早泄的男性和没有早泄的男性.用双盲的方法将他们随机分配到服用帕罗西汀20mg/日和安慰剂对照组。研究时间为期6周。有早泄的病人服用帕罗西汀后射精潜伏期与基线水平比较平均增加%,而第2组平均增加(%(P=0.81)。在帕罗西汀治疗6周后.射精潜伏期在第1组平均是92秒.而在第2组平均是秒(P0.)。因此.帕罗西汀引起的射精潜伏期的延长应该是与射精潜伏期的基线水平没有什么关系的独立作用。也就是说帕罗西汀不但能够延长有早泄者的射精潜伏期.也同样能够延长没有早泄者的射精潜伏期。
三、抗抑郁剂治疗早泄的临床实践
虽然许多抗抑郁剂都具有延迟射精的功能。但考虑到药物副作用较小和延迟射精作用突出的两方面.只有氯丙咪嗪和SSRI类的帕罗西汀、氟西汀和色曲林较为合适.也是经常被使用或者进行过详细研究的药物。年Eaton公开发表了氯丙咪嗪治疗早泄的研究结果。13名早泄者只有1名无效。治疗反应在2周到2个月出现.性欲并没有增加。Eaton通常每人使用氯丙咪嗪30－40mg,最多可以每人用75mg氯丙咪嗪。Girgis等报告在50个早泄病人进行的双盲对照研究中.每人服用20mg氯丙咪嗪.11人脱落.剩下的完成了为期6周的研究。前3周服用氯丙咪嗪后3周服用安慰剂。服用氯丙咪嗪比安慰剂有更为满意的性生活。大多数病人在得益于氯丙咪嗪之后.在转为安慰剂组时仍然保持着疗效。也有几个先在安慰剂组的病人在转到氯丙咪嗪组后早泄得到改善。Segraves等在20个病人进行了有安慰剂对照的氯丙咪嗪治疗早泄的研究。他们将入组的早泄标准定为射精潜伏期小于1分钟或插入后抽动少于8次。在平均服用25mg氯丙咪嗪后射精潜伏期平均延长到6.1分钟.而服用安慰剂的对照组是51秒(P0.01),而在服用50mg氯丙咪啧时射精潜伏期增加到8.4分钟。评价性欲、勃起程度、射精时间、射精质量和整体的性交满意度.在氯丙咪嗪组都明显改善.而对照组则毫无变化。氯丙咪嗪组的药物副作用也比较轻。
陶林等用药厂特殊加工的氯丙咪嗪胶囊(每个胶囊含10mg)治疗50例早泄病人.每人分3次服用.病人在治疗前在医生指导下自己填写早泄的调查问卷.在治疗后填写疗效评价表。有10例原因不明脱落.剩余的40例中39例显效.1例无效.病人治疗前的射精潜伏期平均是1.2分钟.治疗后平均是7.6分钟.射精潜伏期平均延长6.4分钟.约7人起效.完成研究的病人认为该药副作用很小、容易耐受。
Waldinger等进行了随机双盲的研究.17个男子被随机分配到帕罗西汀(8人)和安慰剂(9人)组.一周后帕罗西汀从每人20mg增加到40mg.有一名病人因副作用而退出研究。治疗前他们的射精潜伏期平均是40秒.只有一人是90秒。在帕罗西汀组治疗3周时射精潜伏期从30秒延长到7.5分钟.而在6周时延长到10分钟.他们的性伴侣报告是从10秒延长到8.5和10分钟。在3周时.有一个病人报告他射精延迟到30分钟。减少药物到20mg后射精潜伏期降到7分钟。在对照组的射精潜伏期基本保持不变。帕罗西汀组的病人报告有性欲增强。几乎所有的病人在服药一周之内就立刻报告有轻度的射精能力改善。
Mendels等用色曲林在52个早泄病人进行了随机、双盲和空白对照的研究.他们治疗时间为8周。在服1周的空白对照剂的清洗期后.剂量在3周内逐渐从每人50mg增加.以达到治疗效果为止.剂量最高达到mg。剂量的增加是根据疗效和副作用来调节的。最后色曲林的平均剂量是mg/日。药物维持这一水平长达8周。26个服用色曲林的病人中有22个完成了研究.而安慰剂组26人有5人完成了研究。在色曲林组病人的射精潜伏期明显比安慰剂组延长(从小少1分钟到4－5分钟).此外.有5个病人报告偶尔有过不能射精.1例报告有阳痿。
Graziottin用氟西汀每人20mg治疗25个严重早泄病人.时间为8周。8周后剂量逐渐减少到两人20mg(每隔一人服20mg).服药1个月。以后每隔两人服20mg持续1个月。病人也进行8周的性行为治疗。第一周有20个病人报告有射精改善3个射精时间明显延长.而2个退出(1个因副作用.1个因无效)。治疗结束时有18个病人病情改善。5个明显改善.治疗结束后他们的早泄又会重新出现。最常见的副作用是焦虑(6个人).多数病人能够很好地控制.只有1人要服用安定。
前面提到的WarcelD.Waldinger博十进行的研究的另外一部分是进行一项双盲的、随机的、有安慰剂对照的帕罗西汀、氟西汀、色曲林和氟获草胺对射精影响的对照研究。60名射精潜伏期等于或小于分钟的早泄病人被随机分配到5个研究治疗组.氟西汀组每人服用氟西汀20mg;色曲林组每人服用色曲林50mg;帕罗西汀组每人服用帕罗西汀20mg,氟获草胺组每人服用氟获草胺mg;安慰剂组每人服用安慰剂;治疗时间为期6周。在治疗前的一个月内和治疗期间的6周之内.研究人员要求他们用秒表在家中测量射精潜伏期。有51个病人按时完成了实验。在6周的治疗期内.服用安慰剂组病人的射精潜伏期几乎没有几乎没有变化.持续在20秒左右。相关的变量分析表明在各组之间的射精潜伏期的改变是不同的(P0.);在帕罗西汀、氟西汀和色曲林组射精潜伏期逐渐增加至秒.而氟获草胺组只增加40秒。帕罗西汀、氟西汀和色曲林组与安慰剂对照组存在显著性差异(分别为P0.,P0.,P=0.).但是.氟获草胺组与安慰剂对照组之间没有显著差异(P=0.38)。与治疗前的基线水平相比.帕罗西汀表现出最强烈的延迟射精的作用.接下来是氟西汀和色曲林。这个研究结果对治疗早泄病人选择抗抑郁剂和在治疗抑郁症时如何避免或者减少性功能方而的副作用具有较好的参考作用。
四、抗抑郁剂治疗早泄应该注意的问题
虽然抗抑郁剂治疗早泄的疗效早己得到了证实.但目前还有三个重要的临床问题有待进一步研究解决。
1.早泄的最佳治疗剂量是多少?大多数学者都认为治疗早泄的药物剂量应该是比治疗抑郁症和神经症的剂量小.这在氯丙咪嗪治疗早泄中得到了证实。但SSRI类抗抑郁治疗的剂量己经是很低.多数为每日1片所以在治疗早泄时使用的剂量与抗抑郁治疗的剂量几乎是一样的。在不同的研究中.氯丙咪嗪的剂量通常是25－50mg/日。色曲林最高可以达到mg/日(平均mg/日)。帕罗西汀剂量20到40mg/日.但20mg/日也能够起到明显的作用。氟西汀是20mg/日.以后可以10mg/日。由于抗抑郁剂延迟射精的作用与剂量大小成正相关.所以对缺乏疗效的病例可以考虑加大剂量。但每个人对抗抑郁剂的耐受性不同.在治疗中应该根据个体的差异调整剂量.提高剂量会增加疗效.但其它副作用也会相应地增加.医生应该做出综合评价后再决定剂量的调整。
2.抗抑郁剂有什么副作用?SSRIs被一致认为副作用少而容易耐受。而氯丙咪嗪被认为是.副作用略大一些的药物.但氯丙咪嗪治疗早泄时的剂量是抗抑郁治疗时的1/5到1/10.所以在治疗早泄时副作用也不明显。氯丙咪嗪常见的副作用包括口干、便秘、疲倦、眩晕、恶心、困倦、腹泻和偶然出现的性欲减退、阳痿等性功能障碍。SSRI类抗抑郁剂治疗抑郁和治疗早泄的剂量几乎是一样.所以副作用与抗抑郁治疗时是一样的。常见的.副作用有出汗、头晕、恶心、震颤、嗜睡、腹泻、口干、便秘、失眠、性欲减退以及性高潮和射精延迟等。
3.治疗时间应该多长?有些报告说抗抑郁剂冶疗早泄停止用药后疗效继续保持.但也有很多病人停药后射精潜伏期又回到原来的基线水平.关于用药的时间长短没有一致的意见。以焦虑为主的、新婚性经验不足的早泄者可能通过治疗达到痊愈.但仍然有很多病人需要长期服药来维持.否则就会恢复到治疗前的水平。有关抗抑郁剂治疗早泄的疗效维持多长时间的研究不多，也没有长期的随访。有多少人在停药后又恢复了从前的早泄状态?有多少人能够治愈而不再发生早泄?在这方面就该进行严格的研究.这对临床工作具有指导作用。
目前研究比较多的药物是氯丙咪嗪.所以很多人认为应该将氯丙咪嗪应该作为抗抑郁剂治疗早泄的一线药.帕罗西汀、氟西汀和色曲林也可以考虑作为一线药.因为它们的安全性更高，副作用也较少。医生在使用抗抑郁剂之前应该了解抗抑郁剂的各种副作用.要与病人进行沟通.在早泄治疗前应该进行详细的病情评估.包括面谈、填写调查问卷、进行必要的心理或身体检查、确定诊断以及治疗后的定期随访。
总之.抗抑郁剂治疗早泄是比较有前途的治疗方法.在西方己经广泛应用.它主要的特点是疗效明确.起效时间短.不需要配偶的治疗合作.节省医疗费用。在我国针对早泄的心理和行为治疗还不普及人们对夫妻共同接受行为治疗还难以广泛接受的情况卜.抗抑郁剂治疗旱泄应该提倡.至少应该首先用药物治疗取得满意的效果.改善性生活状况.建立夫妻性生活的信心和求助治疗的勇气.再用行为方法和其它方法来巩固疗效。发展有我国特色的早泄治疗方法。在提倡改善生活质量的今天.我们应该对早泄的药物治疗给予足够的重视。
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